Você já ouviu falar em sinistralidade no plano de saúde? Se você é gestor de benefícios, atua no RH ou é dono de uma pequena ou média empresa, certamente já se deparou com esse termo ao negociar com operadoras ou analisar reajustes no contrato do plano de saúde empresarial.

A sinistralidade é um indicador estratégico que mostra a relação entre o quanto sua empresa paga em mensalidades e quanto os colaboradores efetivamente utilizam em serviços médicos. Um número que impacta diretamente os custos futuros do seu plano.

Neste artigo, vamos explicar com profundidade o que é sinistralidade, como ela é calculada, qual é a taxa considerada saudável e como é possível controlá-la sem prejudicar os colaboradores. Acompanhe até o final e descubra como transformar a gestão da saúde da sua empresa em um diferencial competitivo.

O que é sinistralidade em planos de saúde

Sinistralidade é a relação percentual entre as despesas assistenciais geradas pelo uso do plano de saúde e a receita arrecadada pela operadora com as mensalidades pagas pelas empresas contratantes.

Em outras palavras, é uma forma de medir o equilíbrio financeiro entre o que o plano arrecada e o que ele gasta com a assistência médica dos beneficiários. No contexto empresarial, essa taxa é ainda mais relevante, pois serve como base para o reajuste anual do contrato e reflete diretamente a sustentabilidade do benefício.

Se a empresa utiliza muito o plano de saúde em relação ao que paga, a sinistralidade sobe. Isso pode gerar aumentos expressivos nas mensalidades e afetar o orçamento da empresa no ano seguinte.

Como funciona a sinistralidade nos planos empresariais

Nos planos empresariais, a sinistralidade é uma métrica acompanhada de perto pelas operadoras. A lógica é simples: quanto maior for o uso do plano em comparação com o valor pago, maior o risco de desequilíbrio financeiro do contrato.

A operadora de saúde é responsável por calcular a sinistralidade com base nos dados de utilização e arrecadação. Cabe a ela garantir que os custos do plano estejam compatíveis com a receita obtida para manter a operação viável.

Já a corretora de seguros tem um papel consultivo essencial. Ela atua junto à empresa, oferecendo relatórios analíticos, orientações sobre prevenção e suporte em negociações com a operadora. Com esse acompanhamento técnico, a empresa consegue entender o cenário real e agir antes que a sinistralidade fuja do controle.

É importante destacar que os planos empresariais não têm seus reajustes regulados pela ANS. Isso significa que os reajustes são definidos com base em negociações diretas entre operadora e empresa, utilizando a sinistralidade como um dos principais parâmetros.

Como calcular a taxa de sinistralidade

O cálculo da sinistralidade é feito com uma fórmula simples e direta:

Sinistralidade = (Despesas assistenciais ÷ Receita de mensalidades) × 100

Imagine que sua empresa pagou R$ 200 mil em mensalidades no último ano e os colaboradores utilizaram R$ 140 mil em consultas, exames, internações e outros serviços médicos. A taxa de sinistralidade será:

(140.000 ÷ 200.000) × 100 = 70%

Esse número indica que a operadora gastou 70% da receita arrecadada com os serviços médicos utilizados pelos beneficiários da sua empresa. Quanto mais próximo de 100%, maior o risco de desequilíbrio financeiro. E quanto mais alto esse número, maior a probabilidade de reajuste no contrato.

O que é considerado uma taxa saudável de sinistralidade
De forma prática, considera-se uma taxa de sinistralidade saudável aquela que se mantém em até 70%. Essa margem permite à operadora manter o equilíbrio do contrato, garantindo cobertura e serviços com um risco financeiro controlado.

Quando a sinistralidade ultrapassa esse percentual, o alerta acende. Significa que o uso do plano está muito alto em relação ao valor pago, e isso pode levar a um reajuste elevado, à redução de coberturas ou à necessidade de mudanças no plano para manter a viabilidade.

Taxas acima de 80% ou 90% geralmente indicam uso intenso do plano, com internações frequentes, exames de alto custo ou falta de ações de prevenção por parte da empresa.

Por que a sinistralidade é importante para a empresa

A sinistralidade impacta diretamente o orçamento da empresa, o planejamento financeiro e a capacidade de manter o plano de saúde como benefício. Acompanhar esse índice não é apenas uma prática técnica, mas uma estratégia essencial de gestão de custos e saúde corporativa.

Além de indicar se o plano está equilibrado ou não, a sinistralidade interfere diretamente no reajuste das mensalidades. Empresas que controlam bem esse indicador conseguem manter aumentos sob controle, enquanto aquelas que ignoram a gestão do uso do plano podem ser surpreendidas por elevações de até 20% ou mais.

Outro ponto relevante é a previsibilidade. Com o controle da sinistralidade, a empresa consegue antecipar comportamentos, planejar ações preventivas e evitar impactos inesperados no fluxo de caixa.

Fatores que influenciam a sinistralidade

Vários fatores podem fazer a sinistralidade subir ou descer. Conhecer esses elementos é essencial para identificar onde intervir e como orientar os colaboradores. Os principais são:

Uso excessivo do plano: Colaboradores que utilizam o plano com muita frequência, especialmente sem orientação médica adequada, contribuem para o aumento dos custos assistenciais.

Internações e procedimentos de alto custo: Cirurgias, tratamentos complexos e longas internações têm grande peso na composição da sinistralidade.

Exames em excesso: O uso constante de exames de imagem, laboratoriais e de alta complexidade também impacta negativamente a taxa.

Falta de ações de prevenção: Empresas que não incentivam hábitos saudáveis e não promovem medicina preventiva tendem a lidar com casos mais graves e onerosos, o que eleva o índice de sinistralidade.

Como reduzir a sinistralidade sem prejudicar os colaboradores

Reduzir a sinistralidade não significa cortar coberturas ou limitar o acesso dos funcionários ao plano. Pelo contrário. A melhor forma de controlar esse indicador é promover saúde de forma preventiva e educar o colaborador sobre o uso consciente do benefício.

Algumas ações eficazes incluem:

Programas de saúde e bem-estar: Campanhas internas, incentivo à prática de atividades físicas, apoio psicológico e ações educativas reduzem os fatores de risco e diminuem o uso emergencial do plano.

Medicina preventiva: Estimular a realização de check-ups regulares, vacinação, acompanhamento médico e hábitos saudáveis ajuda a evitar doenças graves e custos elevados.

Gestão de pacientes crônicos: Acompanhamento contínuo de colaboradores com doenças como diabetes, hipertensão e obesidade melhora a qualidade de vida e reduz internações.

Educação sobre o uso do plano: Treinamentos e materiais de comunicação ajudam os colaboradores a entenderem quando e como usar o plano, evitando desperdícios e uso inadequado.

Acompanhamento com a operadora e corretora: Ter uma rotina de reuniões com as operadoras e apoio técnico da corretora ajuda a antecipar tendências, identificar focos de sinistralidade e agir com rapidez.

Como monitorar a sinistralidade de forma contínua

Monitorar a sinistralidade deve fazer parte da rotina da gestão de benefícios. Empresas que mantêm um controle ativo sobre os dados de utilização conseguem tomar decisões mais estratégicas e evitar surpresas desagradáveis.

Relatórios periódicos: Solicite mensalmente relatórios de utilização da operadora ou da corretora. Analise com atenção os dados mais relevantes: valor total utilizado, tipos de atendimento, perfil dos usuários e evolução da sinistralidade.

Análise por perfil de uso: Identifique grupos que fazem uso excessivo do plano ou que estão em situação de risco. Esse diagnóstico ajuda a direcionar ações mais assertivas.

Apoio consultivo: Corretoras como a Alper Seguros oferecem apoio técnico contínuo, ajudando a interpretar os dados, propor estratégias de prevenção e apoiar a empresa nas negociações com operadoras.

Definição de metas: Estabeleça metas de controle para o uso do plano, com base em indicadores de sinistralidade e engajamento em programas de saúde.

Sua empresa no controle da saúde e dos custos

Controlar a sinistralidade não é cortar benefícios, mas sim investir em uma gestão inteligente da saúde. Empresas que acompanham esse indicador, promovem ações preventivas e têm apoio técnico qualificado conseguem manter o plano de saúde sustentável, reduzir custos e garantir o bem-estar dos colaboradores.

A Alper Seguros é parceira estratégica na gestão de benefícios. Atuamos lado a lado com sua empresa para analisar dados, estruturar programas de saúde e negociar condições mais favoráveis com operadoras. Tudo isso com foco em eficiência, cuidado com as pessoas e controle de gastos.